Анальная трещина (АТ) – проктологическое заболевание, которое при несвоевременной терапии может привести к серьезным осложнениям. В статье мы разберем, почему возникает трещина в заднем проходе, симптомы и лечение.
Причины возникновения трещины
Знание анатомии анального канала жизненно важно для эффективного хирургического лечения анальной трещины.
Анальный выделяют следующим образом:
- Функциональный (или хирургический);
- Анатомический.
Эти два термина часто используются взаимозаменяемо, хотя они не означают одно и то же. Хирургический анальный канал имеет длину приблизительно 5 сантиметров и простирается от анального края до аноректального кольца, проксимально. Анатомический канал имеет длину приблизительно 3 сантиметра и простирается от анального края дистально до зубчатой линии проксимально.
Зубчатая линия представляет собой соединение эктодермы и энтодермы в анальном канале. Анальная грань – аноректальную линию, приблизительно на 4 сантиметра дистальнее зубчатой линии.
Внутренний анальный сфинктер – это гладкая мышца, самое дистальное продолжение внутренней круговой гладкой мускулатуры толстой и прямой кишки. Он имеет длину 3-5 см и ширину 1-4 мм. Внутренний сфинктер не контролируется человеческим сознанием и постоянно сокращается, чтобы предотвратить фекальное недержание.
Наружный анальный сфинктер представляет собой поперечно-полосатую мышцу, которая образует круговую трубку вокруг анального отверстия. Проксимально он сливается с puborectalis и levator ani и выглядит как единый комплекс. Контроль внешнего анального сфинктера осуществляется сознанием.
Приблизительно 1-6% пациентов страдает от рецидивов анальной трещины после сфинктеротомии. Распространенность рецидивов выше после растяжения сфинктера. Если у пациента развивается рецидив после сфинктеротомии, это может быть вызвано заболеванием или неправильно проведенной начальной сфинктеротомией.
В случае рецидива требуется снова провести операцию. Оценку рецидива можно провести посредством пальпации во время обследования под наркозом или с помощью эндоанальной ультрасонографии. Если сфинктеротомия была неполной, ее можно выполнить на начальной стороне или переделать на противоположной стороне.
Симптомы трещины
Трещина в области анальной слизистой оболочки вызывает очень сильную, жгучую и, прежде всего, острую боль. В процессе дефекации может выделяться большое количество алой крови. Большинство пациентов сообщает о сильном зуде вокруг ануса и воспалении. Открытые области непрерывно выделяют раневые выделения, поэтому пациенты часто меняют одежду ночью. В редких случаях пациенты неспособны усидеть на месте из-за жгучей боли.
У некоторых больных вследствие гипертонуса может возникать непроизвольный спазм сфинктера. Из-за спазма мышц требуется задействовать больше сил, чтобы произвести акт дефекации. Если у взрослых пациентов начинает сильно болеть пораженное место, они стараются избегать хождения в туалет.
Диагностика трещины
Диагноз «АТ» обычно ставится на основании результатов перианального обследования с осмотром слизистой оболочки прямой кишки и анализом истории болезни. В этом случае дополнительные методы визуализации не требуется применять. Ректальное исследование может вызывать значительный дискомфорт у некоторых пациентов. Поэтому его применяют только в острых случаях. Однако отказ от опорожнения кишечника может привести к непредсказуемым последствиям.
Иногда трещину визуализируют с помощью аноскопии. Однако эта процедура плохо переносится пациентами с острой трещиной. Она может быть отложена, при этом пациент лечится исключительно симптоматическими средствами. Иногда местное применение лидокаина облегчает процесс диагностики.
Пациенты с хроническими трещинами испытывают меньшую боль и могут лучше переносить либо аноскопию, либо жесткую проктосигмоидоскопию. Поэтому их требуется всегда использовать для оценки трещин.
Лечение трещины
Главное противопоказание к проведению анальной операции – ухудшение фекального недержания. Хирургическое вмешательство может ухудшить течение недержания каловых масс. Это противопоказание применяется в основном к пациентам со значительным недержанием.
У пациентов с тяжелым фекальным недержанием (твердая консистенция стула) редко развиваются трещины. Однако у пациентов с синдромом раздраженного кишечника и при недержании с жидким стулом могут возникать трещины. Эти пациенты подвергаются наибольшему риску осложнений после хирургического лечения анальной трещины, потому что их кишечник уже значительно ослаблен. Раны таких пациентов заживают медленно.
Медикаментозная терапия трещины
Многие спрашивают, как лечить трещину медикаментами? В большинстве случаев для устранения проблемы используют консервативную терапию. Более 80% острых АТ проходят без каких-либо медицинских вмешательств. Главная цель консервативной терапии состоит в том, чтобы облегчить запор и болевые ощущения. Ускорение перистальтики кишечника, увеличение объема фекалий и устранение боли облегчает процесс дефекации.
Медикаментозная терапия первой линии состоит из препаратов, которые размягчают стул. Слабительные средства используются по мере необходимости для поддержания нормальной частоты дефекации. Масло с минералами может применяться для облегчения прохождения стула без увеличения растяжения или истирания слизистой оболочки анального отверстия. Однако масло с электролитами не рекомендуется использовать в долгосрочной перспективе.
Специальные лечебные ванны помогают избавиться от выраженного воспаления и острой боли в анусе. Однако трещина не вылечивается полностью с помощью ванн или народных рецептов.
Важно! Частота рецидивов находится в диапазоне 40-60%. Если пациент принимает пищу со значительным количеством волокон, этот диапазон уменьшается до 15-20%. Клетчатка играет ключевую роль в предотвращении запоров различной этиологии.
Медикаментозное лечение второй линии состоит из препаратов на основе 0,4% нитроглицерина (глицериновый тринитрат). Мазь наносится непосредственно во внутренний сфинктер. Ректальная мазь с нитроглицерином одобрена Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения умеренной или сильной боли, связанной с АТ.
Некоторые врачи используют мазь как начальную терапию в сочетании с пищевыми волокнами. Другие назначают вначале только пищевую клетчатку без специальных мазей. Нитратная мазь расслабляет сфинктер и помогает облегчить боль, связанную с спазмом. Она увеличивает приток крови к ректальной слизистой оболочке.
К сожалению, многие люди не переносят побочные действия нитроглицериновых кремов. Главные из них – головная боль и головокружение. Мазь рекомендуется наносить перед сном, чтобы исключить вероятность развития сонливости и выраженного головокружения.
В качестве аналога используют нифедипиновые мази. Клинические исследования доказали, что нифедипин оказывает аналогичный эффект на пациентов с трещиной. Он обладает меньшим количеством побочных реакций, поэтому чаще применяется пациентами. Нифедипин нельзя принимать женщинам во время грудного вскармливания (лактации), беременности и при незаживающих микротрещинах в анусе.
Ботулотоксин (ботокс) используется для лечения хронических АТ. Лекарственный препарат (нейротоксин) вводится непосредственно во внутренний анальный сфинктер. Эффект длится примерно 6 месяцев, пока нейроны полностью не восстановятся. Этот 6-месячный период позволяет острым АТ быстро и полностью зажить. Если введение ботулотоксина обеспечивает первоначальное облегчение симптомов, но возникает рецидив через 3 месяца, пациенту рекомендуется пройти хирургическую сфинктеротомию. Полностью излечить заболевание поможет только правильное инвазивное вмешательство.
В обзоре нескольких проспективных рандомизированных контролируемых исследований, в которые входило в общей сложности 279 пациентов, исследователи пришли к заключению, что операция, в частности, латеральная внутренняя сфинктеротомия, была более эффективной, чем инъекция ботулотоксина для лечения хронических трещин.
После оперативного вмешательства вероятность выздоровления пациента на 25% выше, чем при применении химической сфинктеротомии. Тем не менее, пациенты чаще страдали от недержания кала после инвазивного вмешательства, нежели химического (медикаментозного).
Хирургическое вмешательство для устранения трещины
Многие задаются вопросом, как вылечить трещины с помощью хирургии? Хирургическая терапия в медицине используется только в том случае, если признаки заболевания не исчезают после 3-4 недель фармакологической терапии. Трещины убирают с помощью лазера и других хирургических методов.
Подготовка к операции
Перед процедурой пациент должен поставить две клизмы, чтобы полностью очистить кишечник. Если трещина слишком болезненна, клизмы можно не использовать. Никакой другой предоперационной подготовки не требуется, если у пациента нет значительных сопутствующих заболеваний.
Дилатация сфинктера при трещине
Расширение сфинктера – растяжение анального отверстия, которое проводится под общим обезболиванием. Дилатация выполняется при чрезмерном спазме сфинктера. Растяжение плотного сфинктера помогает исправить лежащую в основе аномалию, что позволяет трещине быстрее регенерировать. Количество используемых пальцев и количество времени, за которое применяется растяжка, варьируются.
Хотя растяжка сфинктера оказывает симптоматическое облегчение от АТ, она редко выполняется сегодня из-за высокой степени осложнений. Недержание фекалий возникает у 20-30% пациентов вследствие неконтролируемого растяжения и последующего разрыва внутреннего и внешнего сфинктера.
Боковая внутренняя сфинктеротомия
Внутренняя сфинктеротомия считается лечением второй линии при хронических трещинах. Процедура выполняется под общей или спинальной анестезией. Цель операции – разрезать гипертрофированный внутренний сфинктер, тем самым снизив избыточное давление. Снижение давления ускоряет процессы регенерации.
При открытой сфинктеротомии в интестинальной плоскости делают разрез от 0,5 до 1 см. Внутренний сфинктер затем зажимается под прямым углом. Внутренний сфинктер затем разрезается. Затем через сфинктер и слизистую оболочку анального отверстия, как и в закрытой технике, можно прощупать щель. Вырез закрывается или оставляется открытым для лечения.
Народные способы против трещин
Можно ли в домашних условиях избавиться или предотвратить АТ? Несмотря на отсутствие научных данных, увеличение употребления жидкости (2-3 литра в день), диета с высоким содержанием клетчатки и физические упражнения способствуют мышечным сокращениям кишечника.
Первым терапевтическим подходом к терапии запоров (основного фактора риска АТ) становится изменение привычек, образа жизни. Если эти меры не срабатывают, рекомендуется использовать набухающие препараты или другие слабительные средства. В качестве профилактики для избавления от симптомов рекомендуется применять облепиховое масло, левомеколь и другие мази.
В клинике зачастую используют мягкие слабительные (свечи, мази, кремы), например, лактулозу – синтетический изомер лактозы. Важно понимать, что страх перед привыканием к слабительным необоснован, поскольку это не подтверждается современными научными данными.
Можно использовать естественные регуляторы консистенции стула, такие как пшеничные отруби, льняное семя или инжир. Алкоголь использовать не рекомендуется, поскольку он вызывает сильную дегидратацию тканей.
При вторичном запоре (вследствие депрессии, гипотиреоза, опасных геморроидальных заболеваний, геморроя) необходимо лечить его главную причину. Если запор вызван нарушениями нервной регуляции, можно использовать методы физиотерапии или биологической обратной связи. БОС проводят только в специализированных центрах под наблюдением врачей.
В случае первичного запора с нормальным временем прохождения стула требуется применять стандартные консервативные меры (прием мягких слабительных средств). Если присутствует запор с задержкой прохождения пищи по кишечнику, терапия полностью зависит от симптомов пациента.
Если уровень боли очень высокий, часто требуется удалить толстую кишку. Стимуляция нервов тазовых мышц может в некоторой степени помочь облегчить состояние больных. Было показано, что двигательная стимуляция функции всего кишечника помогает избавиться от трещин. В остальных случаях терапия основывается на основной причине запора.
Совет! Если трещина начинает сильно кровоточить, появляется долгая лихорадка и трескается перианальная кожа снаружи, нужно обратиться к проктологу. Навсегда избавиться от трещин, кровотечения и залечить раны поможет только специалист.