Этиология, симптомы, диагностика, лечение панкреонекроза, возможные осложнения

Некроз поджелудочной железы (острый панкреонекроз) – это состояние, при котором поджелудочная железа растворяется в собственном секрете.

Все ферменты выделяются одновременно, особенно протеолитические, амилаза и липаза, ферменты, из-за которых разрушается структура прилежащих органов и тканей. Данное состояние – очень опасное и угрожает жизни пациента. Симптомы и клинические проявления требует срочного хирургического вмешательства, вероятность смерти от панкреонекроза 30-80%. Обычно риски некроза повышаются у людей пожилого возраста, с длительным течением болезни и с нарушением режима питания и жизни.

Актуальность проблемы и эпидемиология

Симптомы панкреонекроза говорят о пограничном состоянии пациента. Это патология, о лечении которой должен знать каждый хирург.

Данный синдром – это тяжелейшее осложнение острого панкреатита. С течением основного заболевания орган перестает сопротивляться эффекту панкреатических ферментов, которые начинают переваривать орган, разрушать его структуру.

По статистике большая часть осложнений наступают у пациентов, страдающих алкоголизмом, реже из-за других интоксикаций и инфекций. Алкоголизм – 70%, в 30% процентах этиология – это желчнокаменная болезнь различной этиологии.

Необходимость изучения данной проблемы в том, что все чаще хронический панкреатит обостряется именно некрозом поджелудочной железы, что повышает летальность.

Общие сведения о заболевании

Хронический панкреатит – это мультифакториальное заболевание, которое проявляется периодами ремиссии и обострениями. Во время ремиссии клиника стертая, и боль чувствует себя относительно удовлетворительно.

При обострениях жизни пациент угрожает полиорганная недостаточность, возникающая из-за высвобождения в брюшную полость множества ферментов.

Смертность растет с возрастом и наличием сопутствующих заболеваний. Факторы риска осложнения панкреатита некрозом:

• Пожилой возраст;
• Хронический алкоголизм, наркомания;
• Женский пол (чаще затрагивает женщин в постклимактерическом возрасте);
• Пониженная общая сопротивляемость организма (при хронических сопутствующих заболеваниях, недостаточности органов);
• Поздняя диагностика, неправильное оценивание состояние больного, развитие перитонита, сепсиса, шока.

Прогноз улучшается в случае своевременного диагностирования отмирания органа и проведения правильного лечения.

Этиология

Список заболеваний, которые могут стать причиной развития некроза поджелудочной:

• Хронический панкреатит различной этиологии, эволюции и стадии;
• Сахарный диабет длительного течения, с развитием тотальной инсулиновой недостаточности и зависимости от экзогенного инсулина;
• Острые интоксикации, в частности алкогольное отравление, может встречаться при единичном употреблении или из-за длительного злоупотребления;
• Инфекции, которые вызвали миграцию бактерий по кровотоку (септицемия);
• Сепсис и полиорганная недостаточность;
• Травматизм органа, выход ферментов за пределы железы и развитие аутопереваривания.

Стоит понимать, что все вышеуказанные причины сами по себе – серьезные патологии, которые ведут к опасным для жизни осложнениям, панкреонекроз – это один из них.

Патогенез

Из-за влияния этиологических факторов, перечисленных выше, развивается воспаление органа, к нему мигрируют различные клетки, которые инфильтрируют орган и выделяют воспалительные факторы, тромбоциты, факторы свертываемости.

Патогенетический процесс представляет собой асептическое, то есть стерильное неинфицированное разложение, некроз клеток поджелудочной, в результате чего выделяются все секретируемые ферменты и поражают близлежащие ткани и органы.

Некротические поражения распространяются и приводят к появлению следующих последствий:

• Кровотечение;
• Полиорганная недостаточность;
• Повышенное тромбообразование;
• Жировая инфильтрация;
• Отложение кальция;
• Разрастание фиброзной ткани.

Самые опасные признаки:

• Падение артериального давления;
• Тахикардия, аритмия, остановка сердца;
• Задержка жидкости в организме из-за почечной недостаточности;
• Метаболический ацидоз;
• Нарушение сознания вплоть до коматозного состояния;
• Кишечная непроходимость.

Классификация

Различные классификации дают представление о тяжести поражения, о методиках дальнейшего лечения.

По размеру поражения:

• Мелкие очаги диффузно;
• Крупные очаги;
• Субтотальное поражение;
• Тотальное повреждение.

Инфицирование бактериальной флорой также может приводить к некрозному процессу, тогда патологию характеризуют как инфекционное.

По характеру патологического процесса, который преобладает, выделяются следующие виды панкреонекроза:

• Жировой;
• Гемморагический;
• Смешанный.

Этапы омертвления:

• Токсемия (выделение всех факторов свертывания, токсинов в кровь с серьезным токсико-инфекционным синдромом или шоком);
• Образование абсцесса, который имеет свои стадии;
• Распространение некроза на соседние ткани.

Классификации определяют тактику операции, показывают, какое необходимо предварительное лечение для стабилизации больного и обеспечения правильной дозы наркоза и обезболивающих препаратов.

Клиническая картина

Симптомы панкреонекроза поджелудочной железы могут быть яркими, похожими на шоковое состояние, в некоторых ситуациях, особенно у пожилых людей и у пациентов в декомпенсированном состоянии, клинка может быть не столь выражена, что может ввести в заблуждение врачей и привести к недооцениванию тяжести состояния.

Классическая симптоматика:

• Сильная боль в левом подреберье;
• Рвота фонтаном, частая, приводящая к обезвоживанию, метаболическому ацидозу;
• Понижение артериального давления;
• Сильная слабость, нарушение сознания;
• Бледность кожных покровов, повышенное потоотделение;
• Диарея или запор, вплоть до непроходимости кишечника;
• Периферические отеки (нижних конечностей), а также асцит, плевральный выпот, тампонада сердца, отек мозга.

Клиника может привести к коме и шоку, из-за чего больного необходимо переводить в отделение интенсивной терапии и срочно готовить к операции. Оперативное лечение противопоказано начинать, если общее состояние нестабильно, необходимо минимизировать риски смерти во время операции при панкреонекрозе.

Диагностика

Из-за быстрого развития клиники больного госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Первым важным шагом для постановки диагноза используется характерная клиническая картина и внешние признаки. На общем осмотре врач должен выполнить основные маневры:

• Измерение пульса, давления, насыщения крови кислородом, температуры тела;
• Осмотр кожных покровов на цвет, влажность, тургор, наличие сыпи;
• Аускультация легких, определение наличие отека;
• Аускультация сердца, необходимо убедиться об отсутствии недостаточности;
• Пальпация живота, определение проходимости кишечника;
• Определение симптома Щеткина-Блюмберга, наличие перитонита;
• Дифференциальный диагноз с прободением язвы пищеварительного тракта, аппендицитом, холециститом.

Параклинические методы и инструментальные тесты:

• Общий анализ крови, информация о волемии, наличие инфекции;
• Общий анализ мочи, состояние почек, отдельно на амилазу в моче;
• Биохимический анализ крови (ферменты почек, печени, поджелудочной, сердца);
• Рентгенологическое исследование органов брюшной полости (косвенные признаки);
• Ультразвуковое исследование (определяет наличие деструкции, некроза, воспаления);
• Компьютерная томография;
• Магнитно-резонансная томография;
• Ангиография;
• Диагностическая лапароскопия;
• Эндоскопические исследования.

При тяжелом критическом состоянии диагностические процедуры должны занимать минимум времени. Назначается УЗИ и КТ, в результате которых устанавливается причина, и больного направляют на подготовку к операции.

Осложнения

Сложность в лечении патологии в том, что осложнения наступают быстро, больной может быть доставлен в больницу уже в шоке или в коме. Возможные последствия:

• Гиповолемический шок;
• Токсический, септический шок;
• Острая сердечная недостаточность;
• Почечный ацидоз;
• Кома;
• Гипотония, коллапс;
• Недостаточность одновременно нескольких органов.

Именно осложнения приводят к смертельным исходам, повышают риски хронических последствий:

• Хроническая почечная недостаточность;
• Анемия после большой потери крови;
• Сахарный диабет;
• Хроническая недостаточность секреции ферментов поджелудочной;
• Нарушение пищеварения, симптоматические язвы.

Лечение

Панкреонекроз, лечение основывается о наличии информации о состоянии кровообращения, работы сердца, почек и системы свертывания. Назначается исключительно хирургическое лечение.

После подготовки больного к операции, стабилизации его можно начинать лечение. Обычно делается вертикальный большой разрез по белой линии живота так, чтобы был широкий доступ для всех органов, чтобы максимально хорошо видеть повреждения.

Удаляются все омертвевшие ткани, в некоторых случаях часть органа. Это очень опасно, так как из-за обильного кровоснабжения, вся поджелудочная пронизана большим количеством мелких сосудов, повреждение которых приводит к кровотечению, которое может быть значительным.

После проводится санирование полости антисептиком, хорошо промывается и снова санируется, чтобы удалить все патологические жидкости.

Устанавливаются дренажи, которые останутся в течение нескольких недель после операции, по выделяемой жидкости определяют этап восстановления.

Если больной выживает после операции, первые сутки для него самые опасные, за которое может развиться множество осложнений:

• Инфекция,
• Тромбы,
• Кровотечение,
• Рецидив.

Больной находится в реанимации до стабилизации состояния, за этот период он проходит курс антиагрегантов и антикоагулянтов, антибиотиков и различных препаратов, которые снимают боль, сердечные симптомы, нормализуется работа ЖКТ и других органов.

После выписки продолжительное время пациент находится под наблюдением врачей:

• Назначается строгая диета, в первые дни больной может есть только нежирные куриные бульоны, сухарики и пить небольшое количество жидкости, далее рацион становится постепенно более разнообразным.
• При назначенном постельном режиме больной все равно должен постоянно двигаться, переворачиваться с одного бока на другой, делать простые упражнения руками и ногами, следить, чтобы не образовывались пролежни.
• Как только пациент может встать на ноги, ему назначаются различные методы реабилитации, лечебные физические упражнения, санаторное лечение.
• Восстановление после подобной операции длится несколько месяцев, режим питания сохраняется строгим до конца жизни, как и некоторые ограничения и возможные осложнения.

Из-за высокого риска осложнений, высокого процента летальных исходов, данный синдром является одним из опаснейших осложнений панкреатита, который в последнее время встречается чаще, затрагивая людей всех возрастов и пола, снижая общую работоспособность населения. Важная часть профилактики – это лечение от алкогольной зависимости и предотвращения развития патологий.