Ушивание перфоративной язвы желудка

Перфорация язвы – одно из самых серьезных осложнений язвенной болезни. Происходит разрыв слизистой оболочки в месте образования дефекта с последующим излиянием желудочного содержимого в окружающие полости. Прободение может возникнуть вследствие хронического течения заболевания и стать следствием халатного отношения к выполнению рекомендаций доктора по поводу терапии основного заболевания. Также перфорация может возникнуть на фоне острого приступа боли при язве, спровоцированного стрессом или гормональным дисбалансом. В любом случае лечение только оперативное и направленно на устранение отверстия в желудке.

Показания к проведению ушивания прободной язвы желудка

Перфорация язвы – абсолютное показание к проведению ургентной операции по ушиванию желудочного дефекта. Вмешательство проводится только после выполнения диагностических мероприятий, поскольку симптоматика «острого живота» может сопровождать иные острые патологии органов брюшной полости.

Заподозрить разрыв можно по жалобам на сильную внезапную боль, возникшую в эпигастрии. Ее сравнивают с ударом кинжала. Больной принимает вынужденную позу, лежит, свернувшись «калачиком», старается не двигаться. Визуально:

• кожные покровы бледные;
• на лбу выступает пот;
• язык сухой;
• живот напряжен, плоский (дискообразный).

Со временем состояние больного ухудшается. Нарастают симптомы перитонита. При подозрении на разрыв язвы, требуется срочная госпитализации. Промедление с оказанием неотложной медицинской помощи (операция) может стоить человеку жизни. Поэтому нельзя предпринимать самостоятельные меры по снятию болевого синдрома.

Виды ушивания язв

Операции по устранению перфорированной язвы производят двумя способами – паллиативным и радикальным. В первом случае:

• иссекают края язвы и назначают прием медикаментов;
• зашивают язвенный дефект;
• тампонируют место разрыва слизистой отрезком большого сальника;
• производят тампонаду отверстия способом Опеля-Поликарпова;

Паллиативное вмешательство выполняют, если после прорыва слизистой прошло более 12 часов или диагностирован разлитой перитонит. Также показаниями к проведению операции данным методом служит наличие высокой степени риска выполнения анестезиологии. Такими факторами являются возраст пациента, наличие сопутствующих патологий, нарушения свертываемости крови.

Паллиативные операции относятся к малоинвазивным методам и проводятся при:

• наличии у пациента стабильной гемодинамики;
• мелких язвенных дефектах (до 0.5 см);
• размещении прорыва на желудочной стенке спереди;
• отсутствии распространенного перитонита.

Радикальные хирургические методы включают резекцию желудка или иссечение дефекта с последующим выполнением ваготомии. Резекцию делают в случае язвенного дефекта более 2см или высокого риска перерождения изъязвления в злокачественное образование. Такая операция показана при локализации дефекта в препилорическом участке, кардиальном отделе, зоне большой кривизны желудка. Кроме этого резекцию желудка выполняют в случае развития осложнений в виде кровотечения ли дуоденогастрального стеноза.

Выбор способа хирургического вмешательства зависит от:

• расположения и типа язвенного поражения;
• времени, прошедшего с момента образования перфорации;
• распространенности перитонита;
• наличия осложнений язвенной болезни;
• возраста больного;
• технического оснащения операционного блока;
• степени риска анестезии.

Подготовка к операции

Тактика предоперационной подготовки зависит от степени тяжести произошедших изменений, общего состояния больного и наличия осложнений. Если патология выявлена вовремя и не возник сепсис, то за час до операции:

• внутривенно вводят антимикробное средство («Амоксициллин», « Ампициллин», «Цефуроксим»);
• стабилизируют состояние, если наблюдаются дисфункции иных органов;
• проводят катетеризацию мочевого пузыря;
• вводят эндогастральный зонд с целью эвакуации содержимого желудка;
• выполняют обеззараживание операционной поверхности.

У больных с перфорацией язвы и наличием симптомов сепсиса, подготовка к операции требует иного подхода. Такие пациенты срочно переводятся в реанимационное отделение. Им проводят:

• эффективную гемодинамическую терапию с мониторингом;
• вводят кристаллоиды (300-1000 мл на протяжение получаса, зависимо от показаний);
• в течение 60 мин от поступления поводят терапию антибиотиками широкого спектра действия;
• вводят зонд в желудок, чтобы очистить его от пищевых масс;
• ставят катетер в мочевой пузырь, чтобы освободить его от мочи.
• проводят гигиену оперативной зоны.

Подготовка к хирургической манипуляции в этом случае длиться 2 часа.

Ход операции

Ушивают прободное отверстие, применяя эфирно-кислородный наркоз, очень редко используют местную или комбинированную анестезию. Делают среднего размера разрез на передней стенке брюшной полости, удаляют аспиратором, излившуюся из желудка, жидкость. Обнаружив место прорыва, зашивают его поперечным швом, соответственно оси органа. Такая техника нужна для обеспечения снижения риска развития стеноза в послеоперационный период. К ушитой язве подвязывают  сальник. Если наблюдается сужение пилорического отдела желудка, то накладывают гастроэнтероанастомоз. По завершении ушивания, пространство вокруг язвы высушивают марлевыми салфетками и зашивают брюшину послойно. В случае язв большого размера, проводят пластику перфорированного отверстия. Для этого используют часть сальника, равного по толщине с пораженным участком слизистой.

Способом иссечения устраняют язвенные отверстия в случае невозможности их ушить. Язву желудка иссекают вместе с прободным отверстием и зоной инфильтрации. Дефект зашивают узловатым швом таким образом, чтобы не вызвать стеноз просвета желудка.

Резекция желудка проводится по методу Бельрот-1 и Бельрот-2. В первом случае создается анастомоз между желудочной культей и культей двенадцатиперстной кишки. Во втором случае культя желудка соединяется с тощей кишкой. Этот способ менее эффективен, поскольку 12-и перстная кишка полностью исключается из процесса пищеварения. В основном выполняют удаление 2/3 желудка. Такая операция сохраняет часть органа и сохраняет физиологические способности желудка.

Послеоперационное лечение

Медикаментозное лечение после проведенной операции зависит от состояния больного. При отсутствии абдоминального сепсиса или шока, лечение заключается в приеме:

• Антибиотиков (сочетают «Метронидазол» и «Амоксициллин», «Ципрофлоксацин» или «Левофлоксацин»);
• Противомикозных средств («Флуконазол», «Каспофунгин», «Микафунгин»);
• Антисекреторных лекарств («Пантопразол», «Фамотидин»).

В качестве анестетика применяют в первые сутки наркотические средства («Морфин», «Тримеперидин»). На 2-3 сутки вводят обезболивающие опиоидного ряда («Трамадол»). Уколы выполняют по требованию пациента. Также проводится инфузионная терапия. На протяжении 2-3 суток вводят коллоиды и кристаллоиды. Для предупреждения пареза кишечника, делают клизмы с лекарственными препаратами, стимулирующими его перистальтику («Неостигмин». «Метоклопрамид», «Сорбилакт»).

Больные после операции находятся на дробном зондированном питании. Пациентам после операции по устранению прободения язвы при наличии сепсиса или абдоминального шока проводят интенсивную терапию.

1. Применение антибиотиков, влияющих на большинство штаммов вирулентных микроорганизмов.
2. Гемодинамическая терапия с применением вазопрессоров, кортикостероидов, коллоидов.
3. Поддержание функциональной способности организма (ИВЛ).
4. Применение антисекреторных лекарств (для снижения синтеза соляной кислоты).
5. Детоксикацию организма с применением форсированного диуреза, плазмафереза гемофильтрации).
6. Обезболивание «по требованию».
7. Назначение антикоагулянтов под контролем коагулограммы.
8. Контроль водно-солевого обмена.
9. Парентеральное питание ( 2500-3000 ккал в сутки).
10. Клизмы с «Метоклопрамидом» для стимуляции кишечника.

При выявлении анемии, вызванной сепсисом, показана гемотрансфузия. Кроме этого ежедневно проводят контроль дренажей, делают перевязку.

Осложнения

В ходе операции по поводу устранения прободения, как и в период после проведения вмешательства возможно развитие осложнений.

1. Тромбо-геморрагические осложнения.
2. Парез кишечника.
3. Желудочно-кишечное кровотечение.
4. Легочная недостаточность.
5. СИАГ (синдром интраабдоминальной гипертензии).

После резекции возможны следующие осложнения:

• демпинг-синдром;
• рефлюкс пищи в приводящую петлю тонкого кишечника;
• образование пептической язвы;
• рак культи желудка.

Небольшое заключение

Перфорация язвы – опасное заболевание, требующее срочной медицинской помощи. Не вовремя сделанная операция может вызвать не только осложнения, но и смерть пациента. Поэтому медлить с такой патологией нельзя. Все больные после проведения операции на желудке находятся на диспансерном учете у гастроэнтеролога. Период реабилитации определяется доктором для каждого пациента индивидуально.